متن کامل گزارش مقدماتی کمیسیون عمران مجلس شورای اسلامی در باره سانحه ریلی پنجم آذر امسال در استان سمنان منتشر شد. متن ناقص این گزارش در نشست علنی امروز -چهارشنبه- مجلس از سوی صدیف بدری سخنگوی این کمیسیون قرائت شده بود.
به گزارش ایرنا، گزارش کمیسیون عمران که به امضای «محمدرضا رضایی» رییس کمیسیون رسیده، در حالی به صورت ناقص از سوی سخنگوی آن از تریبون مجلس قرائت شد که چنین رویدادی، یک امر «نادر» و حتی بی سابقه به شمار می رود.
گزارشی که صدیف بدری سخنگوی کمیسیون عمران در این جلسه علنی خواند و بطور زنده از رادیو نیز پخش شد، فاقد برخی قسمت های گزارش اصلی بود و این در حالی است که همین گزارش ناقص ساعت ها روی خروجی تمامی خبرگزاری ها و رسانه های کشور باقی ماند .
در گزارش اصلی و کامل این کمیسیون عباراتی وجود دارد که بسیار با اهمیت است و در گزارش قرائت شده دیده نمی شود از جمله آنکه ‘ عوامل ناشی از اشکالات ساختاری و نتیجه چندین دوره مدیریتی و عملکرد سالهای متمادی ساختار زمینه ساز بروز سانحه بوده است ‘ .
این بخش حذف شده از بند ب در گزارش قرائت شده از تریبون چنین است:« لازم بذکر است گرچه وزیر راه و شهرسازی و مدیرعامل شرکت راه آهن جمهوری اسلامی به دلیل مسئولیتی که در اداره کلان و کنترل و هدایت سیستم به سمت اهداف عالی حمل و نقل داشته و در کنترل لحظه‌ای رفتارهای انسانی و سیستمی پایین دست و عوامل نهایی منجر به سانحه، نقش آفرین نبوده و عوامل ناشی از اشکالات ساختاری و نتیجه چندین دوره مدیریتی و عملکرد سالهای متمادی ساختار، زمینه‌ساز بروز سانحه بوده است لیکن با توجه به اهمیت موضوع و آمادگی کامل مجلس شورای اسلامی و کمیسیون عمران برای حل مشکلات، از وزیر محترم راه و شهرسازی انتظار است ضمن اقدام لازم برای کناره گیری یا عزل مدیرانی که احتمالا در این سانحه سهیم می‌باشند، معمول و نیازهای تقنینی و نظارتی در رفع موانع توسعه کمی و کیفی حمل ونقل ریلی را اعلام نمایند.»
بخش ج نیز در گزارش قرائت شده با گزارش اصلی تفاوتهای جدی دارد. بخش قرائت شده چنین بود: «ج‌ـ ازآنجاکه صدور احکام جزایی و کیفری در صلاحیت قوه قضائیه می‌باشد، لازم است با توجه به ابعاد گسترده سانحه و عوامل دخیل در آنکه نیازمند بررسی جامع، فنی و تخصصی می‌باشد، مقامات قضایی ذیربط، در بررسی‌های خود کلیه عوامل طولی و عرضی با ماهیت عملکردی، مدیریتی، انسانی، سیستمی و… که می‌تواند از مدیران ارشد تا مجریان و عوامل عملیاتی و خدماتی پایین‌دست در حوزه‌های مختلف دولتی و خصوصی اعم از حمل‌ونقل، مدیریت بحران، امداد و نجات، رعایت استانداردها و… را شامل شود در نظر گرفته و سهم تقصیر کلیه عوامل را تعیین نمایند…..»
بند ۳ از بخش ج در گزارش قرائت شده نیز از نظر ماهوی بطور کلی با گزارش اصلی تفاوت دارد. این بند از تریبون چنین قرائت شد:«۳- مدیران ستادی و تصمیم‌گیر شرکت راه‌آهن جمهوری اسلامی، مقررات و ضوابط درون‌سازمانی، بالاخص در حوزه سیر و حرکت را به‌گونه‌ای تعریف و تدوین نموده‌اند که در صورت بروز سانحه از مسئولیت مبری شناخته شوند، اما باتوجه به اینکه اجرای این مقررات بدون زمینه‌سازی و اصلاحات ساختاری میسر نبوده یا منجر به‌کندی فعالیت‌ها خواهد شد، عوامل عملیاتی و اجرایی پایین‌دست که مسئول اجرای این مقررات هستند را در شرایط اکراه ناشی از عدم امنیت شغلی و مشکلات معیشتی نگه‌داشته و با اعمال فشارهای غیررسمی و شفاهی در کنار بخشنامه‌هایی که پرداخت به متصدیان ایمنی و کنترل سیر و حرکت قطار را به میزان تأخیرات و عبور و مرور قطارها منوط می‌نماید، آنها را به سمت لغو و زیرپا گذاشتن مقررات و به جریان انداختن غیرایمن سیر و حرکت هدایت می‌نمایند که این موضوع بایستی با سهیم نمودن هرم مدیران و کارکنان در قصور و کوتاهی‌های منجر به سانحه مورد برخورد قانونی قضایی قرار گیرد. نتیجه اینکه عرف حاکم مبنی بر عادی شدن خاموشی سیستم کنترل قطار در کنار ناامنی شغلی کارکنان ذیربط و دستورات غیررسمی مدیران بالادستی، زمینه‌ساز عدم رعایت مقررات ایمنی شده است.»
اینگونه تغییرات در گزارش اصلی به همین جا ختم نشده بلکه بخشهای جدیدی نیز در تریبون به آن اضافه شده است. به عنوان مثال، این بخش قرائت شده در مقدمه در گزارش اصلی نیست:« از وزیر محترم راه و شهرسازی انتظار است اقدام لازم برای کناره گیری یا عزل دیگر مدیرانی که در این سانحه سهیم بوده و می توانند در روند رسیدگی اعمال نفود کنند، معمول نماید.»
بخش پایانی و پیشنهادهای کمیسیون نیز میان آنچه در تریبون قرائت شده و گزارش اصلی تفاوتهایی دارد. به عنوان مثال، بند یک اینگونه از تریبون قرائت شد:« ۱- دولت مکلف است با استفاده از منابع مواد ۱۰ و ۱۲ قانون تشکیل سازمان مدیریت بحران و اصلاحات آن در قوانین بعدی حداقل ۵ بالگرد برای اطفاء حریق و سایر عملیات امدادی در اختیار سازمان هلال‌احمر و ۵ بالگرد برای عملیات اورژانس در اختیار وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی قرار دهد تا با استقرار در مناطق مختلف کشور، آمادگی لازم برای امدادرسانی به سوانح ریلی داشته باشند. »
متن کامل گزارش به شرح زیر است:
مقدمه:
پس از سانحه ناگوار مورخ ۰۵/ ۰۹/ ۱۳۹۵ برخورد قطارهای مسافربری در سمنان و دستور ریاست محترم مجلس شورای اسلامی مبنی بر اقدام کمیسیون عمران جهت بررسی این سانحه، رئیس و تعدادی از اعضای کمیسیون بلافاصله روند رسیدگی را آغاز نمودند و با حضور در منطقه و ضمن بازدید از محل سانحه و عیادت از مصدومین در بیمارستان، مذاکره اولیه با مقامات محلی از جمله استاندار، دادستان و دیگر مسئولین حاضردر استان، روند رسیدگی آغاز گردید. بلافاصله بعد از این سانحه آقای محسن پور سید آقایی معاون وزیر راه و شهرسازی و مدیرعامل شرکت راه آهن جمهوری اسلامی ایران استعفای خود را به وزیر راه و شهرسازی تسلیم نموده و پذیرفته شد. تیم بررسی متعاقبا از مرکز کنترل ترافیک قطارها و خط تولید تجهیزات متعلق به مجری پروژه ATC بازدید و در جلسه مشترک با وزیر از روند رسیدگی به سانحه کسب اطلاع نموده و با دعوت از مسئولین امر در جلسات کمیسیونی رسیدگی‌های مقدماتی تکمیل گردید. بدیهی است کمیسیون عمران و کمیته حمل ونقل کمیسیون، بررسی و نظارت خود را تا رسیدگی کامل به ابعاد سانحه و تعیین عوامل آن ادامه داده و در گزارش تکمیلی مجلس را مطلع خواهند نمود. اکنون نتایج بررسی‌های مقدماتی به شرح زیر تقدیم می‌گردد.
*شرح سانحه:
قطار شماره ۴۸۰۲ تبریز – مشهد با ۱۳ واگن در ساعت ۶:۳۲ روز جمعه مورخ ۰۵/ ۰۹/ ۱۳۹۵ در محور تهران – مشهد قبل از ایستگاه هفت خوان و به دلیل ایراد ترمز ناشی از برودت هوا و نقض فنی احتمالی متوقف شده و به اپراتور مرکز کنترل اعلام وضعیت می‌کند. قطار شماره ۳۲۴۲ سمنان – مشهد با ۵ واگن در ساعت ۷:۱۴ همان روز و در دو تراک قبل از قطار تبریز – مشهد متوقف شده و با کارشناس کنترل مرکزی ( CTC) وارد مذاکره می‌شود. نهایتا دستور حرکت در تراک‌های قرمز همراه با خاموش بودن سامانه کنترل قطار به قطار سمنان – مشهد اعلام می‌شود. این قطار ساعت ۷:۱۸ حرکت خود را آغاز نموده و پس از ورود به قوس محل توقف قطار تبریز – مشهد که به دلیل وجود تپه‌های مجاور، فاقد دید مستقیم مناسب بوده، در ساعت ۷:۲۲ و با سرعتی حدود ۱۲۰ کیلومتر در ساعت به انتهای قطار جلویی برخورد نموده که تعدادی از واگن‌های انتهایی قطار تبریز – مشهد منهدم و تعدادی نیز دچار حریق غیرقابل کنترل می‌شوند. متاسفانه در این سانحه تعدادی از هم وطنان به دلیل ضربه برخورد و سوختگی جان خود را از دست دادند.
**نتایج بررسی مقدماتی:
در بررسی‌های اولیه ضمن تائید و تاکید بر ضرورت توسعه کیفی و کمی حمل و نقل ریلی و تجهیز به تکنولوژی‌های روز و همچنین استفاده حداکثری از توان داخلی مواردی به شرح زیر احصاء گردید که بایستی مورد بررسی جدی قرار گیرد:
الف- مجلس شورای اسلامی و به طور خاص کمیسیون عمران به عنوان نهاد موثر تصمیم گیری و نظارتی ضمن رصد اقدامات و نظارت بر فعالیت مراجع رسیدگی کننده به سانحه در دو قوه قضاییه و مجریه، نتایج بررسی و نظارت خود را از طریق تقدیم گزارش به صحن علنی به اطلاع نمایندگان محترم و ملت شریف ایران خواهد رساند و در انجام این وظیفه نکاتی را مدنظر قرار خواهد داد:
رسیدگی جامع و عادلانه بدون فوت وقت و نهایتا برخورد قانونی با کلیه مقصرین و متخلفین و همچنین شناسایی علل بروز این سانحه و سوانح مشابه و موانع توسعه حمل و نقل ریلی به عنوان اولویت دار ترین شیوه حمل ونقل انبوه، ایمن و ارزان کشور را هدف نهایی دانسته و از این منظر بر روند رسیدگی نظارت دقیق و در صورت نیاز از کلیه اختیارات قانونی و آیین نامه‌ای خود استفاده و از منظر فنی و مدیریتی نیز ورود خواهد نمود.
در گذشته نیز کمیسیون عمران مجلس شورای اسلامی ایرادهایی حاوی اقدامات مغایر با قانون، بالاخص در حوزه‌های قراردادی، نحوه انتخاب و انتساب مدیران فاقد شرایط قانونی و عملکردی، تبعیض در ساختار و بدنه انسانی شرکت و راه آهن جمهوری اسلامی ایران را تذکر کتبی داده بود و ضمن اعلام آمادگی کامل برای همکاری‌های تقنینی و نظارتی، خواستار اقدام جدی شده بود.
ب- اگر چه ریاست محترم جمهوری با داشتن نقش نظارتی بر وزراء و پاسخگویی به افکار عمومی حق ورود به حوزه وزارتخانه‌ها را دارد اما باید توجه داشت که به موجب قوانین و مقررات، مراجع مسئول در بررسی و اعلام علل سانحه مشخص شده اند. کمیسیون عالی سوانح راه آهن در بدنه وزارت راه و شهرسازی مسئول بررسی کارشناسی سانحه و احصاء تخلفات احتمالی جهت ارائه به وزیر محترم راه و شهرسازی می‌باشد. البته بررسی‌های کمیسیون مزبور تنها برای ریشه یابی علل سانحه و برخورد اداری با متخلفین بوده و مجازات قضایی مسیر جداگانه خود را خواهد داشت. لذا از این منظر، اظهارنظر اشخاص فاقد مسئولیت قانونی غیر رسمی تلقی می‌گردد. لازم بذکر است گرچه وزیر راه و شهرسازی و مدیرعامل شرکت راه آهن جمهوری اسلامی به دلیل مسئولیتی که در اداره کلان و کنترل و هدایت سیستم به سمت اهداف عالی حمل و نقل داشته و در کنترل لحظه‌ای رفتارهای انسانی و سیستمی پایین دست و عوامل نهایی منجر به سانحه، نقش آفرین نبوده و عوامل ناشی از اشکالات ساختاری و نتیجه چندین دوره مدیریتی و عملکرد سالهای متمادی ساختار، زمینه‌ساز بروز سانحه بوده است لیکن با توجه به اهمیت موضوع و آمادگی کامل مجلس شورای اسلامی و کمیسیون عمران برای حل مشکلات، از وزیر محترم راه و شهرسازی انتظار است ضمن اقدام لازم برای کناره گیری یا عزل مدیرانی که احتمالا در این سانحه سهیم می‌باشند، معمول و نیازهای تقنینی و نظارتی در رفلع موانع توسعه کمی و کیفی حمل ونقل ریلی را اعلام نمایند.
ج- از آنجا که صدور احکام جزایی و کیفری در صلاحیت قوه قضاییه می‌باشد لازم است با توجه به ابعاد گسترده سانحه و عوامل دخیل در آن که نیازمند بررسی جامع، فنی و تخصصی می‌باشد، از نظرات کارشناسی سازمان بازرسی کل کشور، دیوان محاسبات و کمیسیون عمران مجلس بهره گرفته و سهم تقصیر کلیه عوامل را تعیین نمایند. به هر حال بررسی‌های مقدماتی نشان می‌دهد مجموعه عوامل گسترده‌ای در زمینه‌سازی و بروز این سانحه موثر بوده و قصور بخشهای مختلفی در حوزه‌های دولتی و غیردولتی راه آهن منجر به این سانحه شده که قطعا در نحوه تعیین سهم تقصیر باید مدنظر قرار گیرد. بر این اساس لازم است نکات، ابهامات و پاسخ سوالات اساسی از جمله موارد ذیل احصاء و با قضاوت عادلانه، در حل مشکلاتی اساسی فراروی ایمنی حمل و نقل ریلی موثر گردد:
با توجه به نقش پیشگیرانه سازمان بازرسی کل کشور در بروز تخلفات و حذف زمینه‌های آسیب پذیری ناشی از عدم اجرای مناسب قوانین و مقررات، انتظار می‌رود که ضمن ارتقای نظارت بدون مداخله بر این گونه موارد حساس عمومی نسبت به ارائه گزارش بررسی‌های خود در اولین فرصت ممکن اقدام نماید.
علی رغم اینکه مدیر عامل شرکت راه آهن جمهوری اسلامی ایران به عنوان معاون وزیر، مقام سیاسی و مستثنی از انتخاب حرفه‌ای شناخته می‌شود اما بررسی‌ها نشان می‌دهد تعدادی از انتصابات حرفه‌ای راه آهن بر اساس تجربه، تخصص مرتبط و رعایت ارتقای سلسله مراتبی نبوده و این مهم موجب کاهش تعلق سازمانی، تبعیض اداری و کاهش انگیزه و عملکرد شده است. از طرفی مشاغلی مانند متصدیان ترافیک که مجری و کنترل کننده نحوه اجرای مقررات بوده و نتیجه عملکرد آنها منجر به تامین امنیت جانی مسافران می‌شود و به عنوان مشاغل حساس مورد توجه قرارنگرفته و از این نظر نیازمند رسیدگی و برخورد با متخلفین می‌باشد.
گرچه مقررات و ضوابط درون سازمانی، بالاخص در حوزه سیر و حرکت به گونه‌ای تعریف و تدوین شده که احتمال بروز سانحه کم می‌باشد اما با توجه به اینکه اجرای این مقررات بدون زمینه سازی و اصلاحات ساختاری میسر نبوده یا منجر به کندی فعالیت‌ها خواهد شد، عوامل عملیاتی و اجرایی پایین دست که مسئول اجرای این مقررات هستند و بعضا در شرایط عدم امنیت و مشکلات معیشتی قرار دارند، با اعمال فشارهای غیر رسمی و شفاهی در کنار بخشنامه‌هایی که پرداخت به متصدیان ایمنی و کنترل سیر و حرکت قطار را به میزان تاخیرات و عبور و مرور قطارها منوط می‌نماید، به سمت لغو و زیر پاگذاشتن مقررات و به جریان انداخت غیر ایمن سیر و حرکت هدایت می‌شوند که این موضوع بایستی با سهیم نمودن هرم میران و کارکنان ذیربط در قصور و کوتاهی‌های منجر به سانحه، مورد برخورد قانونی قرار گیرد. نتیجه اینکه عرف حاکم مبنی بر عادی شدن خاموشی سیستم کنترل قطار در کنار ناامنی شغلی کارکنان ذیربط و دستورات غیر رسمی مدیران بالادستی، زمینه ساز عدم رعایت مقررات ایمنی شده است.
۴- برودت هوا به عنوان علت توقف قطار تبریز – مشهد اعلام شده است، در حالی که امروزه از کار افتادن قطار در چنین دماهایی به هیچ وجه پذیرفتنی نیست و از آنجا که ضرورت داشته است قطار، قبل از حرکت از نظر به همراه داشتن تجهیزات فنی سالم و کافی برای مقابله با شرایط سرد، کنترل و مجوز حرکت داده شود، لازم است عملکرد مسئولان کنترل قطار بررسی و در تعیین سهم قصور مورد توجه قرار گیرند.
۵ – بررسی‌ها نشان می‌دهد که تلفات جانی ناشی از ضربه برخورد و عدم ایمنی سیر و حرکت بسیار کم بوده است، اما شرایط تشدید کننده‌ای مانند نبود جاده دسترسی، امداد و نجات نامطلوب و دیرهنگام کمبود تجهیزات لازم در واگن‌ها مانند اطفاء حریق و چکش شکستن شیشه، عدم وجود یا اجرای استانداردهای لازم الاجرا، فرسودگی، آسیب پذیری و بکارگیری مواد غیر استاندارد و قابل اشتعال در بازسازی واگن‌ها، وجود نقاط کور مخابراتی و رادیویی در مسیر خطوط ریلی بالاخص در محل سانحه و … منجر به افزایش تلفات سانحه شده که باید در شناسایی متخلفین و مقصرین و برخورد قانونی و قضایی مورد توجه قرار گیرد.
۶ – اگرچه عنوان می‌شود که سامانه کنترل اتوماتیک قطار (ATC) در این سانحه درست عمل کرده است، اما توجه به نکات ذیل نشان می‌دهد که غیر از راهبر قطار و اپراتورها و کنترلرها، طیف وسیعی از کارکنان و مدیران در بدنه شرکت راه آهن و بخش خصوصی وابسته در این سانحه و خسارات آن سهیم و مقصر می‌باشند.
۱ – ۶ – محور تهران – مشهد به عنوان پرترافیک ترین محور ریلی کشور به منظور افزایش سرعت و ظرفیت و حذف خطای انسانی به عنوان پایلوت اولیه (ATC) تعیین و اجرایی شده است اما روزانه شاهد تردد تعداد زیادی از قطارهای فاقد (ATC) شامل قطارهای باری، وسایط نقلیه خطی و … هستیم که این دوگانگی تردد با سامانه و بدون سامانه نه تنها منجر به حذف خطای انسانی نشده بلکه موجب سردرگمی و توسعه خطای انسانی نیز شده است. به طوری که سوابقی وجود دارد مبنی بر اینکه خطاهای انسانی سانحه آفرین زیادی به علت همین دوگانگی به وقوع پیوسته که خوشبختانه منجر به سانحه نشده است.
۲ – ۶ – رجوع به دفاتر خرابی (ATC) و خرابی علائم الکتریکی نشان می‌دهد که در مدت اجرای پروژه تعداد زیادی اعلام خطا و دستور خاموشی (ATC) ثبت شده و خاموش نمودن این سیستم تبدیل به یک روش غلط و موجب بی اطمینانی کابران به این سیستم کنترلی شده بود.
۳ – ۶ – مقررات سیر و حرکت و دیگر ضوابط حاکم دارای نقاط ضعف، تضاد و دوگانگی و همچنین اختیاراتی جهت خاموش نمودن (ATC) می‌باشد. به عنوان مثال اینکه یک اپراتور غیر مسئول بتواند بدون وجود لایه‌های کنترلی موثر، تصمیم به خاموش نمودن سیستم کنترل قطار بگیرد و اجرا هم بشود و یا اینکه راهبر قطار اختیار قانونی داشته باشد که شخصا نسبت به خاموش نمودن سامانه کنترل قطار اقدام کند، از نمونه ایرادهای مقرراتی می‌باشد.
۴ – ۶ – شرکت مهاران به عنوان تولید کننده داخلی تجهیزات و مجری (ATC) باید تحت کنترل مرجع فنی ذی صلاحی قرار گیرد و به نظر می‌رسد شرکت راه آهن نیز دقت بیشتری در نظارت بر این مهم داشته باشد. لذا ضمن حمایت از فناوری‌های بومی شده، لازم است که این مهم در کنار موارد ثبت شده از توقف عملکرد سامانه کنترل قطار مورد بررسی جدی تر قرار گیرد.
در نهایت ضمن تاکید بر ضرورت استقرار فضای آرام و فاقد تنش، جهت ایجاد امکان بررسی‌های کارشناسی و تصمیم گیری‌های منطقی و براساس بررسی‌های به عمل آمده و به منظور رفع مشکلات فراروی توسعه حمل و نقل ریلی و کاهش سوانح و خسارات احمالی، وفق تبصره ۱ ماده ۴۹ آئین نامه داخلی مجلس شورای اسلامی، پیشنهاد می‌شود از طریق ترتیبات پیش بینی شده در آیین نامه، مصوباتی به شرح ذیل اتخاذ گردد:
۱ – دولت مکلف است با استفاده از منابع مواد ۱۰ و ۱۲ قانون تشکیل سازمان مدیریت بحران و اصلاحات آن در قوانین بعدی حداقل ده دستگاه تراک موبیل و یک فروند هلی کوپتر در اختیار وزارت راه و شهرسازی قرار دهد تا با استقرار در مناطق مختلف کشور، آمادگی لازم برای امدادرسانی به سوانح ریلی داشته باشند.
۲ – وزارت راه و شهرسازی موظف است از طریق شرکت راه آهن جمهوری اسلامی ایران ضمن اعمال استانداردهای کیفی و ایمنی، مشاغل حساس موثر در ایمنی حمل و نقل بار و مسافر را تعیین تکلیف نموده و ظرف مدت یک ماه نسبت به اصلاح سامانه کنترل قطار و ضوابط حاکم بر سر و حرکت اقدام نماید؛ به گونه‌ای که ضریب خطای انسانی در بروز سوانح ریلی به استاندارد جهانی برسد.
۳ – به منظور رفع موانع ساختاری در ارتقای عملکرد، کمیسیون عمران مجلس شورای اسلامی مطابق آئین نامه داخلی مجلس شورای اسلامی نسبت به اصلاح اساسنامه شرکت راه آهن جمهوری اسلامی ایران در مدت سه ماه اقدام نماید.»